Oriëntatiepunt gefal skiednis: in foarbyld fan skriuwen

Yn Ruslân, it begryp "case skiednis" hie bekend as al yn de 18e ieu. Skiednis (. Ut it Grykske oardiel, beslút) - in dokter fan miening: op 'e pasjint syn sûnens, symptomen fan de sykte, har oarsaken, diagnoaze, inisjele behanneling en de resultaten. Case skiednis is in ferplichte dokumint bedriuw medyske dokumint oer dat en sil besprutsen wurde yn dit artikel, dat wurdt beskôge syn typen, betingsten, redaksje en sjabloan.

types epicrisis

Advys goedkard op de resultaten fan de behanneling is as de pasjint hat weromfûn en waard ûntslein thús dolechivatsya dit gefal skiednis hjit - ûntslein. Yn it makket oanrikkemedaasjes foar fierdere behear fan de pasjint. On post-mortale pasjinten wiene deade epicrisis, wêrby't de oarsaak fan de dea oprjochte. Op bepaalde yntervallen tidens de sykte, meastal ien kear 10-14 dagen is in ekstra gefal skiednis, dat lêste waard neamd - Landmark gefal skiednis.

De skiednis fan 'e sykte wurdt útfierd alle dagen. Op de tredde dei fan de sykte of as de pasjint yn it sikehûs foar mear as tsien dagen of moatte oermeitsje nei in oare dokter, fol mei landmark gefal skiednis, dy't beskriuwt de tastân fan 'e pasjint, it doel fan diagnostyske medyske maatregels. De beskriuwing kin ferskille ôfhinklik fan wat follow-up is fol, op 'e pasjint syn earnst fan sykte, ynstallearre of net diagnostisearre.

betingsten

• As de diagnose net, yn epicrisis besprekken de presumptive diagnoaze, diagnostyske stappen foar befêstiging.
• As de diagnoaze is al ynstallearre, dan beskriuwt it poadium fan 'e sykte, syn prognoaze. Beskriuwt de klachten fan de pasjint, laboratoarium en ynstrumintale ûndersiken.
• Letter-poadium epicrisis beskriuwt de effektiviteit fan behanneling, de doasis basis drugs, feroarings yn terapy. Bepaald fierdere taktyk fan pasjint behanneling.
• Yn slimme rin fan 'e sykte, dit dokumint is makke faker as it nedich is.

haad

Yn feite, it gefal skiednis fettet foarby stadium fan 'e sykte en suggerearret fierdere aksje. Case skiednis - is de mooglikheid om te diele ynformaasje oer in pasjint ûnder medyske ynstellings. Benammen strikt folgje de oerdracht fan de gegevens fan pasjinten dy't hawwe ûntdutsen tuberkuloaze, kanker, geastlike sykte, seksueel oerdraachbere sykten, cardio-vasculaire syktes.

foarbyld

Hjir is hoe te foltôgjen oriëntatiepunt gefal skiednis - in foarbyld fan skriuwen.

20.03.11. K.D.A. geduldich, 6 jier âld, it wenplak waard by cirrhosis fan 'e lever. Stjoerd waard nei it gastroenterological ôfdieling fan it CSTO Moskou, dêr't de diagnoaze wie net befêstige, it omfoarmjen fan 'e portal vein, splenomegaly waard fûn. Hy waard oerbrocht nei it Ministearje fan Lânbou №2 CSTO foar fierder ûndersyk en behanneling. Hy talitten ta de 05.03.11. In steat fan tuskenbeiden strangens. Aktive lever is net allegear foar de hân, mankelikens 6 sm. An. urine normaal, en. Bloed - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4.2, mp. - 70, de formule yn 'e noarm. B \ x Blood - alle yndikatoaren binne normaal. UZGD: lever sûnder substansjele strukturele feroarings, de muorren fan 'e portal Basin dichte 108h60 mm, proliferation fan connective weefsel, Bauchspeicheldrüse: 16h15h18 mm, de mankelikens wurdt fergrutte, 124h46 mm. It omfoarmjen fan de portal vein. EGD: yn 'e c \ en n 3 \ 3 4 esophageal feanen bepaald: 3,3,5,6 mm cyanotic, spand, mei meardere knopen, mei de oergong nei in set fan' e mage. Konklúzje: EW 4 graden. Gastro. CT angiography: superieure mesenteric Wien 8 mm, útwreiding intrahepatic galle Oernierbuis 5 en 10 mm. De diagnoaze wurdt befêstige.

16.03.11g. Operation "Revision lofts tûke fan 'e portal vein waard útfierd. Formaasje splenitis-werom anastomosis kant-to-kant. Ligation fan de linker gonadal vein. " N / in perioade waard complicated troch rjochts iensidige lobêre- pneumony. Útfierd antibacteriële, infusion terapy. N / o control (3rd p / nacht): An. Urine - normale bloed: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4.4, mp. - 160, de formule is OK. D \ x bloed: aaiwyt - 62 g / l (normaal 60) 35 Albumin (taryf fan 35 g / l), bilirubin 18,9 (noarm 14 micromole / liter), ALT - 63 (oant wol 45 IU / l), de oare yndikatoaren wurde normaal.

It pland foar 9-10 dagen nei in operaasje en meitsje de naden, meitsje EGD. As de positive dynamyk prepare foar ûntslach.

Epicrisis (foarbyld hjirboppe) de pasjint syn dispensary

It wie in foarbyld fan opfierd epicrisis pasjint lizzen yn in sikehûs. Mar der is noch in oriïntaasjepunt gefal skiednis fan de pasjint dispensary. Dit gefal histoarje is nedich om te folgjen op de effektiviteit fan profylactische medyske keuring. Clinical ûndersyk is nedich om it ferbetterjen fan de sûnens fan de befolking, te fergrutsjen syn effisjinsje. Clinical ûndersyk te wêzen as sûn persoanen: swier froulju, bern, studinten, meiwurkers fan bedriuwen mei gefaarlike arbeidsbetingsten, persoanen yn nau kontakt mei de befolking (iten yndustry wurkers, sûnens wurkers, ensfh), en ek it lijen fan alle sykte.

stadia fan klinyske ûndersyk

• Clinical ûndersyk omfiemet 3 etappes.
• Is in ferplichte routine ynspeksjes by de bedriuwen of dispensary eksamens (bern, studinten) yn om te beoardieljen de steat fan sûnens, te identifisearjen sa betiid mooglik eltse syklike prosessen.
• Hieltyd it útfieren fan tafersjoch fan minsken, nommen op rekken fan it dispensary. De doer fan de observaasje is ôfhinklik fan it aard fan 'e sykte en farieart fan ien moanne foar de ein fan it libben fan de pasjint.
• Analyze fan de dispensary. Oan 'e ein fan elk jier, de behanneljend arts follet it Landmark gefal skiednis fan de pasjint yn de dispensary. Hy bondele yn twa eksimplaren: ien yn 'e ambulatory pasjint syn grafyk, en de oare - op in bysûndere foarm, dat wurdt jûn oan de statistiken kantoar foar de sintralistyske ferwurking fan de medyske keuring gegevens, dy't beoardielet syn effektiviteit.

template

Dat is wat moat wêze in oriïntaasjepunt gefal skiednis: in sjabloan dat moat wêze oanwêzich sokke items as:

• Efternamme, de foarnamme, bertedatum, hoefolle folle jierren, wenplak.
• Unwrapped in ridlike diagnoaze.
• pasjint klachten.
• Skiednis fan 'e sykte.
• De earste kondysje fan de pasjint.
• Laboratory en oare toetsen.
• Oerlis mei spesjalisten.
• Wat behanneling waard útfierd. Oft sykte previnsje waard útfierd. As útfierd alle operaasjes, dat beskriuwt de rin fan 'e operaasje as anesthetized, de rin fan' e sykte. Hoe hat de steat fan 'e sûnens fan de pasjint, ferlytsje of tanimme it oantal exacerbations lykas feroare it oantal dagen of beheining.
• Estimation wurdt útfierd (ferbettering, efterútgong, gjin feroarings).

Epicrisis jûn foar tekene hat yn it holle polyclinic ôfdieling.

konklúzje

Alle bern moatte wurde ûndersocht troch in dokter elk jier, en om 1 jaar, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 en 17 jier âld fierden Deeper dispensary. Op 18 oriëntatiepunt saak skiednis wurdt makke yn 'e oersetting fan' e man dy't opgroeid yn berne- en kliniken yn folwoeksenen.

Sa, it Landmark gefal skiednis is kompilearre foar eltse persoan, te begjinnen mei syn berte en is in binend dokumint fan in persoan, in medisinen, dan wurdt lyksteld oan it paspoart. Neffens it, studearre skiednis fan de sykte, mei dêr't de pasjint siket de medyske help.

It is de muoite wurdich sizzen dat it gefal skiednis hjit "card" fan de minsken, it is mei dizze namme allegear tsjinoer.