ACS - akute coronary syndrome

IV Samorodskaya,

Professor, doktor yn de Medyske Wittenskippen

akute coronary
syndroom

Multydissiplinêre team beslút

Mei help fan moderne metoaden fan behanneling foar acute coronary syndrome (ACS)
- in term beskate konteksten eltse groep klinyske teikens of symptomen
wêrtroch't fertocht acute myocardial infarction (MI) of ynstabile
angina, jout hope foar in fikse fermindering fan sikehûs
stjerte en ferbetterjen prognoaze yn it lange-termyn perioade.

In tal jierren ferlyn, ûndersyk en ynternasjonale trends binne
fettet de All-Russyske Wittenskiplik Maatskippij fan Cardiologie in Russyske oanrekommandaasjes op Diagnosis
en behanneling fan pasjinten mei myocardial infarction mei ST-segment hichte (2007), sûnder ST hichte en onstabiele angina (2006). Yn 2010, publisearre troch de Europeeske oanbefelling
Maatskippij fan Cardiologie (ESC) op 'e kar fan' e metoaden fan myocardial revascularization, nasjonale rjochtlinen foar it behear fan de pasjinten mei ACS yn Austraalje
Brittanje, de resultaten fan 'e ynternasjonale
konsensus op it behear fan de pasjinten mei ACS. yn 2013
american Heart
Maatskippij (ACCF / aha) is fernijd
oanbefellings foar it behear fan de pasjinten mei ACS
ST segment ferheging.  

It beslút op taktyk
geduldich behear yn ACS as in hichte dus sûnder ST-segment ferheging is net altyd in hiel bysûndere wize simpel, faak freget multydissiplinêre partisipaasje
in team fan spesjalisten basearre op klinyske rjochtlinen, rin fan 'e sykte, leeftiid fan de pasjint, betingsten
zorg. Tagelyk yn alle pasjinten mei fertocht ACS
moatte útfiere in electrocardiogram (yn it ûntbrekken fan
feroarings of betwiveljen gegevens nedich werhelle opname yntervallen 15
-30 minuten, ôfhinklik fan de klinyske tastân fan 'e pasjint), en de mooglike nivo fan stúdzje
foar cardiac enzymen, ferplichte brûken fan aspirin wurdt beskôge. yn
Alle oanbefellings as in pré endovascular technyken
myocardial revascularization yn it bywêzen fan in betûfte kwalifisearre personiel.
Fibrinolytic terapy (as in earste stap fan it bieden fan soarch oan pasjinten mei ACS mei ST-segment ferheging) bliuwt relevant oan dy situaasjes,
at it is ûnmooglik om te fieren stenting
foar 120 minuten nei
optreden fan pine (by it ûntbrekken fan de contra-indicaties en as sûnt pine wie net mear as
12 oeren). Doe't ACS sûnder opheffen fibrinolytic ST segment
therapy is net bestjoerd.

As it risiko op hertoanfal en / of har
hege komplikaasjes

dielnimmers
it meitsjen fan profesjonele advys yn Europa, de Feriene Steaten fan betinken dat de útfiering fan
coronary angiography binnen 2 oeren út it momint fan talitting
is oan te rieden oft in pasjint mei in oanfal fan 'angina op medysk eftergrûn
behanneljen fan de symptomen hieltyd of zetele
angina observearre dynamysk ST segment feroarings, suggestive fan skea ûntwikkeling
of myocardial infarction; hemodynamic
instability, signifikante ventricular arrhythmias. Performing angiography (mei lettere
revascularization) foar 24 oeren nei de pasjint syn talitting oan in sikehûs mei ACS is oan te rieden yn gefal fan hege
risiko op myocardial infarction, libben-bedriigjend
komplikaasjes en dea. Similar tiidopname fan coronary angiography is oan te rieden yn
Wêr nedich differinsjaaloperator diagnostyk fan ACS mei oare
driuwende kondysjes (pulmonary feroarsake, ûntlid- zjen
aortic aneurysm). Yn gefallen fan akute coronary syndroom sûnder segment ST lift by lege risiko fan it libben-bedriigjend
komplikaasjes en dea yn sikehûs ferbliuw
behanneling, mar persistent symptomen fan angina en / of ischemia feroarsake
yn de lading test, coronary angiography folge troch revascularization op
needsaaklik en mooglik is it oan te rieden om te fieren yn in opjûne perioade
hospitalization binnen 72 oeren nei opname. yn de
as de pasjint wurdt talitten ta in medyske foarsjenning, dêr't it is ûnmooglik
útfiere in coronary angiography, it is oerbrocht nei it passend sikehûs (bgl
Regionale vascular Center).

mienskiplik
beskôge taktyk stenting (drug-coated stent
of uncoated) mei it infarct besibbe slachier tromboekstratsiey (at
nedich), wylst ACS c lift
ST segment
likefolle wat de útfiering en it effekt fan fibrinolytic terapy (neffens
Oanbefellings fan de 2013 ACC neidat fibrinolytic terapy is oan te rieden om te fieren
Nazadaire en stenting is net earder as
2-3 oeren). As c-segment ferheging akute coronary syndroom ST, útsein infarct slachier, der binne serieus
stenoses yn oare slachieren, harren emergency stenting wurdt útfierd allinne
foar harren mei slimme hert mislearjen en / of cardiogenic skok. yn oare
gefallen fertrage stenting wurdt útfierd - it ferlet fan en de tiidopname fan
besletten nei de stress test foarôfgeand oan ôffier fan de pasjint út
sikehûs. Neffens de oanrikkemedaasjes fan saakkundigen út de Feriene Steaten 2013, sûnder stents
De coating wurdt by foarkar brûkt yn gefallen dêr't de pasjint hat
sykten en betingsten mei in heech risiko op bloeden, hege kâns,
dat de pasjint net foldwaan binnen in jier fan dûbele antiplatelet regimen
therapy, en it is wierskynlik te fieren lettere sjirurgy
operaasjes. Fierder de oanbefellings oanjûn dat de c-segment ferheging ACS ST stenting nei 24 oeren út it momint fan syn
Ûntwikkeling net werjûn yn de gefallen 1-2 vasculaire bywenne: yn it ûntbrekken fan
tekenen behâld fan myocardial ischemia. Yn seldsume gefallen (ûnder bepaalde
situaasjes) útfierd angioplasty.

It beslút oer de wize fan revascularization yn pasjinten mei akute coronary syndroom sûnder segment ST ferheging, en yn ACS c ST segment ferheging, mar by it ûntbrekken fan
coronary lokale fersmelling fan coronary slachieren, seker "skuldich" yn
ACS of hat multivessel sykte, wêryn de útfiering fan
Stenting is technysk ûnmooglik of risiko dat grutter is as de kapasiteit fan
it foardiel wurdt ûntfongen troch ferskate saakkundigen (cardiovascular sjirurch,
kardiolooch, in spesjalist op it mêd fan
Endovascular diagnostyk en behanneling) mei de
klinyske, angiographic gegevens evaluaasje fraksjonele Flow reserve,
de ferwachte lange-termyn prognoaze.

medicatie stipe
needsaaklikerwize

Doe't ACS mei ST segment ferheging in protte saakkundigen tinke dat de hjoeddeistige taktyk fan de pasjinten yn it
It hinget foar in grut part op it lân syn sûnens systeem
(Region) te fieren primêr endovascular yntervinsje (sûnder earder
thrombolysis) foar 2 oeren op 'e ûntwikkeling fan de klinyske symptomen yn in pasjint.

As de ferwachting is dat de tiid fan it earste kontakt mei de pasjint
medysk personiel foarôfgeand oan útfieren coronary angiography sil mear as 2
oeren, de pasjinten
(By it ûntbrekken fan contra-indicaties) moat útfiere thrombolysis mei
dêrop levering oan it konsultaasjeburo foar it útfieren angiography en revascularisation
infarction binnen 3-24 oeren. Yn dy gefallen, as de eftergrûn fan thrombolysis
ST segment ferheging beholden mear as 50% fan 'e inisjele nivo en / of retrosternal
pine, de pasjint docht bliken emergency coronary angiography. As suksesfol,
thrombolysis coronary angiography en revascularization (lykas oantsjutte is) may
útfierd wurde binnen 24 oeren. De oanbefellings stelde dat
revascularization kin ferbetterje de prognoaze en de útfiering dêrfan troch 24-60
oeren neidat it begin van klinyske symptomen, mar allinne yn dy gefallen dêr't
Der binne weromkommende angina en / of myocardial ischemia ûntdutsen yn
ynstrumintale stúdzjes.

out
Ofhinklik fan it soarte fan ACS en revascularization metoade is ferplichte
drug stipe, dy't omfiemet antiplatelet,
antiplatelet therapy, beta-blockers therapie, inhibitors fan angiotensin omsette fan
Enzym, statins. Drug terapy wurdt yndividueel oanpast
Ôfhinklik fan de foarm fan de ACS strangens, oanwêzigens soputsvuyuschie patology. de
Dizze publikaasje sil rjochtsje allinne op antiplatelet terapy,
bybehearrende metoaden fan myocardial revascularization.

Segment ferheging ACS sûnder S T

de
sokke gefallen endovascular revascularization metoaden
oansteld in 'double' antiplatelet terapy dy't omfiemet mûnlinge
acetylsalicylic acid (ASA) en clopidogrel (of prasugrel of
ticagrelor). ASA takend is oan de earste ûntfangende 150-300 mg (250-500 mg of yn 'e foarm fan
in / yn bolus) folge troch in dosering fan 75-100 mg / deis loading dose
600 mg clopidogrel (sa betiid as mooglik) folge troch administraasje fan 75
mg / deis foar 9-12 moanne prasugrel - 60 mg loading dose, folge troch
taking 10 mg / deis, of ticagrelor - 180 mg loading dose, folge troch
taking 90 mg 2 kear deis. Oantsjuttings foar fierdere gebrûk
GPIIb-IIIa inhibitors wurde beskôge as by hege risiko fan intracoronary trombose yn pasjinten ûndergiet angioplasty en / of stenting
coronary slachieren.

de
oanbefellings NICE (UK) merkt op dat
Pasjinten op hege risiko fan cardiovascular foarfallen (projektearre 6 moanne
mortaliteit as 3%) en ûnderwurpen wurde oan coronary angiography en revascularization
binnen 96 oeren út de tiid fan de talitting routine sjen
oanstelling of eptifibatide of tirofiban. Abciximab wurdt oansteld as in terapy,
byhearrende endovascular revascularization as nee
Mooglikheid om assign oare inhibitors fan GPIIb-IIIa. Dêrby moat opmurken wurde dat yn
Oars as NICE begelieding (UK) oanbefellings
European Society of Cardiologie "foarkar" wurdt jûn abciximab (Grade
oantsjuttings I), tagelyk foar eptifibatide
of tirofiban Set Class IIa.

Kar en dose
anticoagulants te fieren angiography
revascularization yn pasjinten sûnder ACS
lifting ST segment bepaald basearre op
Stratification fan risiko fan thrombotic, ischemic en hemorrhagic komplikaasjes. By tige hege risiko
ischemic events (bygelyks, doe't hemodynamic instability stege libben-driigjende arrhythmias) pasjint
ôflevere direkt mei X-ray en it is tawiisd
unfractionated heparine (UFH) as / yn in bolus fan 60 U / kg mei lettere
infusion yn de revascularization yn gearhing mei in dûbele
antiplatelet therapy. By hege risiko fan bliedend kin brûkt wurde
monotherapy bivalirudin bolus fan 0.75 mg / kg folge troch infusie fan 1.75
mg / kg / hr. Foar pasjinten mei in gemiddelde risiko fan ischemic Events (bygelyks,
stabile hemodynamics, mar in positive troponin test, relapsed
angina, dynamische feroarings yn de ST segmint), dy't stiet plend foar invasive prosedueres 24-48
oeren folgjende behanneling opsjes bestean foarôfgeand oan coronary angiography
planned endovascular myocardial revascularization:

• Foar pasjinten <75 years

Unfractionated heparine 60 U / kg yn 'e foarm fan op / yn bolus,
dan infusie ûnder kontrôle fan de aktivearre parsjele thromboplastin tiid
(APTT) of enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 per dei of Fondaparinux 2,5 mg / deis
Bivalirudin subcutaneously of 0,1 mg / kg as / yn in bolus folge troch infusion
0,25 mg / kg / oere

• Foar pasjinten ≥75 jierren

Unfractionated heparine 60 U / kg yn 'e foarm fan op / yn bolus,
dan infusion ûnder kontrôle APTT

Of enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux dei of 2,5 mg / deis subcutaneously of Bivalirudin 0.1 mg / kg as
I / bolus folge troch infusie fan 0,25 mg / kg / hr.

yn
pasjinten mei in lege risiko fan cardiovascular foarfallen (sûnder tanimmende
troponin en ST segment feroarings), mear konservatyf pland
behanneling en tawiisd fondaparinux (2,5 mg / deis subcutaneously) of enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 kear deis yn pasjinten ≥75 jierren - 0.75 MG) en unfractionated heparine (60 U / kg
lykas yn / bolus, folge troch infusie ûnder kontrôle aPTT).

ACS mei ST segment ferheging  

yn dizze
klinyske situaasje wurdt tawiisd in "double" ACK antiplatelet terapy (150-300 mg mûnling of
250-500 mg as / yn in bolus folge troch administraasje fan 75-100 mg / deis) en prasugrel
(60 mg loading dose folge troch administraasje fan 10 mg / deis), of ticagrelor (laden doasis fan 180 mg
folge troch administraasje fan 90 mg 2 kear deis) of clopidogrel (loading dose 600
folge troch administration
75 mg / deis). De oanrikkemedaasjes fan 'e Europeeske Maatskippij fan Cardiologie seit dat
prasugrel en ticagrelor clopidogrel mear effektiver op it mêd fan it ferminderjen
frekwinsje kombinearre ischemic endpoints en stent trombose yn pasjinten
MI ferheging ST, en it hat net de kâns fergrutsje fan
slimme bloeden. Neffens de oanrikkemedaasjes fan 'e ASS 2013 is net prasugrel
It recommended foar pasjinten mei
in skiednis fan beroerte of TIA. Yn it gefal dat foarôfgeand oan it ynfieren fan de
medyske ynstelling te fieren coronary angiography en stenting pasjint
fibrinolysis waard útfierd en it wie minder as 24 oeren en foar deselde perioade waarden net brûkt
clopidogrel (prasugrel), dan clopidogrel laden dose is 300 mg,
Prasugrel is in 60 mg.

By hege risiko
intracoronary trombose, tegearre mei dual antiplatelet terapy
It riedt gebrûk fan GPIIb-IIIa inhibitors (abciximab / v bolus fan 0,25 mg / kg folge troch infusie fan 0,125 mg / kg / min oan
it maksimale nivo fan 10 mg / min foar 12 oeren.). Op dit stuit is der gjin
slutende bewiis gruttere effisjinsje GPIIb-IIIa inhibitors doe't brûkt yn
prehospital of foardat catheterization.

as in
UFH anticoagulation terapy brûkt wurdt (yn / yn bolus 60 U / kg, yn kombinaasje mei in GPIIb-IIIa inhibitor of / bolus 100 U / kg sûnder
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin as monotherapy ynstee UFH yn kombinaasje mei in inhibitor fan GPIIb-IIIa as oanrikkemandearre troch ACC 2013
It recommended foar pasjinten mei in heech risiko fan grutte bliedend (bolus fan 0.75 mg / kg folge troch infusie fan 1.75
mg / kg / oere); Tagelyk, fondaparinux is net oan te rieden, omdat it hege risiko
katheter trombose.

Neffens de útspraak folget út
sikehûs dual antiplatelet terapy wurdt brûkt foar op syn minst 12 moannen.

Bysûnder omtinken wêze moatte foar de kombinaasje fan
clopidogrel en proton pomp inhibitors, ornaris brûkt wurdt foar it foarkommen fan
maag-bloeden. Neffens de konsensus fan de wurkgroep foar it foarkommen fan thrombotic
en hemorrhagic komplikaasjes ICSI kombinearre gebrûk fan medisinen foar pasjinten
lege risiko op GI bliedend wurdt net sjen litten, harren concurrent gebrûk moat wurde persoansrjochte oan 'e basis fan
rekken hâldend mei de foardielen en risiko 's. allinnich
PPI medisinen út de groep - pantoprazole - gjin "konkurrint" klopidoglelya
foar isoenzyme CYP2C19. Oan 'e oare kant
gjin hege kwaliteit klinyske bisikingen evaluearjen fan it effekt fan de mienskiplike
tapassen pantoprazole en clopidogrel
te ferminderjen it risiko op concurrent cardiovascular en hemorrhagic
komplikaasjes. Alternatively PPI meie h2 receptor blockers - Famotidine, ranitidine.

routine medikaasje
therapy

Beta-blockers wurde tawiisd yn de earste 24 oeren út de tiid fan alle pasjinten mei ACS
by it ûntbrekken fan hert flater mei lege output syndroom,
cardiogenic shock en standert contra-indicaties oan it brûken fan dizze groep fan drugs.
Admission beta blockers fierder hiele perioade fan hospitalization en nei
stellings.
ACE inhibitors wurde beneamd
Alle pasjinten mei anterior myocardial infarction, ejection fraksje minder as 40% yn it ûntbrekken fan
contra-indicaties. As der contra-indicaties foar ACE inhibitors wurde brûkt blockers
angiotensin II receptor. tsjinstellingen
aldosterone oanjûn yn pasjinten mei symptomatic hert falen
en / of de oanwêzigens fan diabetes. Lange gebrûk fan alle statins sjen
pasjinten mei ACS (gjin contra-indicaties).